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浅谈医疗损害赔偿案件中尸检费和鉴定费的负担/雷友孝

时间:2024-07-06 14:55:59 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:9609
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  随着社会的发展,人们法制意识的提高,因患者就医并与医方的诊疗行为引起的医患纠纷逐渐增多,成为社会各界关注的焦点。针对医疗损害提起的诉讼不断上升,加上立法滞于社会的实际,虽然我国在医患纠纷方面的立法的进行了不断的完善,并在医患纠纷案件的审理方面和实际操作上有了规范的法律或解释,但在具体操作中,却仍然存在认识上的误区。笔者现就最近审理的两个医患纠纷案件,浅谈一点关于尸检费和鉴定费的负担和看法。
案情简要:2011年1月11日,原告王维远之妻某女士(已死亡)因患病,原告王某某陪同某女士到被告赵某负责的某卫生室就医,被告赵某诊断某女士患支气管炎,并开具处方为某女士输液,大约10分钟的时间,患者某女士双眼紧闭,嘴上泛起白色泡沫。原告王某某见状与被告赵某一起将某女士送到当地镇卫生院抢救,到了当地镇卫生院后抢救30多分钟仍然无效,患者某女士死亡。某女士死亡后,当地卫生局委托相关部门对某女士的死因进行鉴定,相关部门鉴定病理学尸体解剖检验意见书结论为:“某女士的死亡原因主要考虑为冠状动脉(粥样)硬化性心脏病引志的心源性猝死”,原告支付了尸检费6 000元。双方为赔偿问题发生纠纷,原告向法院提起诉讼。在诉讼过程中,原告方向本院提出申请,要求对被告在治疗过程中存在过错,某女士死亡与被告的诊疗行为之间的因果关系进行鉴定。司法鉴定机关鉴定结论为:1、赵某对某女士的诊治过程存在过错;2、赵某的过错是导致患者某女士死亡的次要因素。原告方支付了鉴定费。
本案虽然案件情况并不复杂,但对于尸检费和鉴定费的负担问题,却出现了两种不同的意见。争议较大的就是,患者方提出的尸检费的负担问题。
第一种意见认为:尸检费应由申请方当事人负担,理由如下,依照《医疗事故处理条例》第二十条“卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后,对需要进行医疗事故技术鉴定的,应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议,需要进行医疗事故技术鉴定的,由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。”的规定和第三十四条“医疗事故技术鉴定,可以收取鉴定费用。经鉴定,属于医疗事故的,鉴定费用由医疗机构支付;不属于医疗事故的,鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。……”之规定,发生医患纠纷后,不管哪一方对死者的死亡原因不服,均可以提出申请要求进行医疗事故鉴定,故其费用应由申请鉴定一方当事人交付。本案中,原告方即患者方提出鉴定申请,且结果不属于医疗事故,那么该尸检费理所当然应该由申请方负担。至于鉴定费,因不是由医方申请要求鉴定的,而是由患者方要求鉴定的,故该费用应该由患者方负担。
第二种意见认为:“尸检费”应由医方承担,理由是相关部门的“尸检费”,系医方与患方在医疗损害发生后,作为患者一方对损害发生的原因享有基本的知情权,医方则负有告知患方当事人损害发生原因的基本义务,而尸检手段是探求患者死亡原因的重要手段,也是医方收集相关证据的行为,故患者就医死亡后,医方应承担查找患者死亡原因的支出费用即尸检费。
对于以上两种意见,到底哪种意见最为正确呢?笔者认为:这还得要看尸检费是属于什么性质,以及《医疗事故处理条例》,《侵权责任法》等相关法律、行政法规的规定,以明确举证责任和责任分担。
首先,关于“尸检费”的性质问题。“尸检费”属于什么性质的费用支出?是否属于医疗事故的赔偿责任范围?这对审理医患纠纷案件来说,至关重要。对医患纠纷案件,严格说来,患者死亡后作尸检的目的是查清患者死亡原因,而医疗事故鉴定是专家鉴定组对医方的医疗行为是否违规操作或不按规定操作作出的评定,故二者是否能等同。笔者认为作为患者在医院治疗时死亡,与医方发生医患纠纷的,作为患者一方对损害发生的原因享有基本的知情权,那么医方首先应对患者死亡真相向患者说明,系医方与患方在医疗损害发生后,医方则负有告知患方当事人损害发生原因的基本义务,而尸检手段是探求患者死亡原因的重要手段,也是医方收集相关证据的行为,故患者就医死亡后,因作尸检与作医疗事故鉴定系两个不同的行为,不能等同视之。故笔者认为尸检手段是探求患者死亡原因的重要手段,也是医方收集相关证据的行为,其相关费和应由医方承担。
其次,关于鉴定费的负担问题。鉴于特殊侵权案件举证责任的分配原则,依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(8)项之规定适用举证责任倒置,医方是否有医疗过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系负有举证责任,如举证不能,根据医疗损害赔偿责任所适用的过错责任推定原则,则院方应承担不利后果。如果根据院方所举证据,无法确定是否存在医疗过错,则院方应申请医疗事故技术鉴定或医疗过错鉴定的责任,如不申请鉴定,亦应承担不利后果。在医疗损害赔偿纠纷案件中,并非所有举证责任都(有)院方承担,作为患者一方应当证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害,以及是否存在实际损失、损失多少等进行举证,否则,患方将承担败诉后果,鉴于医患纠纷案件的特殊性,在患者就医死亡或发生损害后,首先推定医疗机构存在过错、属医疗事故,医疗机构此时需要证明两个问题:一是医疗行为是否构成医疗事故;二是医疗行为是否有过错,与患者受损害之间是否存在因果关系进行举证。医患纠纷中关于医疗行为与患者是否存在过错,是否有因果关系的鉴定费,系医方对自己的医疗行为与患者的死亡之间不存在因果关系,医疗行为无过错进行举证的支出,尤其自2011年1月1日《侵权责任法》颁布实施后,医患纠纷中因果关系鉴定而支付的“鉴定费”的负担问题已成为不用争议的事实。本案中,鉴定结论表明,患者死亡与被告的医疗行为存在因果关系,被告医疗行为有一定的过错,故该费用支出被告应由承担责任;
鉴于以上分析,笔者认为:第二种意见更有利于充分保护患方和医方的权益。

新乡市人民政府关于印发《新乡市失业保险市级统筹试行办法》的通知

河南省新乡市人民政府


新乡市人民政府关于印发《新乡市失业保险市级统筹试行办法》的通知


新乡市人民政府网站

  新政〔2005〕45号

各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门:
  《新乡市失业保险市级统筹试行办法》已经市政府第22次常会议研究,现予印发,望遵照执行。


  二○○五年八月二十九日


  新乡市失业保险市级统筹试行办法


  第一章总则
  第一条为进一步完善我市社会保障体系,提高失业保险统筹层次,增强失业保障功能,根据《河南省失业保险条例》规定和省政府实行市级统筹的有关要求,结合我市实际,制定本办法。
  第二条按照国务院《失业保险条例》、《社会保险费征缴暂行条例》和《河南省失业保险条例》及有关规定应参加失业保险的用人单位及其职工,按属地管理原则均应参加新乡市失业保险市级统筹(以下简称市级统筹),缴纳失业保险费。
  第三条实行市级统筹制度的原则:适应新乡市经济发展水平和各方面承受能力,提高失业保险统筹层次,形成统一完善的社会保障体系和市场导向的就业机制,确保失业人员失业期间的基本生活,并促进其尽快再就业。其模式是:全市失业保险实行统一费率费基、统一基金管理使用、统一失业人员管理和失业保险金社会化发放、统一失业保险制度、统一管理失业保险经办机构及其工作人员。
  第二章失业保险费征缴和失业保险金发放
  第四条用人单位及其职工按照《河南省失业保险条例》及有关规定参加失业保险,按时足额缴纳失业保险费。没有工资基数或缴费工资基数无法确定的,按全市上年度在岗职工平均工资计算。缴费工资基数低于全市上年度职工平均工资60%的,按60%计算。
  第五条失业保险金统一按市区最低工资标准的80%计算,实行全市统一发放,其中县(市)失业保险金标准分三年(2005年按80%,2006年按90%,2007年及以后按100%)逐步过渡到市区发放标准。失业保险金的领取期限按《河南省失业保险条例》及有关规定执行。
  第三章失业保险基金的管理和使用
  第六条失业保险基金实行市级统筹,全额缴拨,收支两条线的管理办法。市本级和各县(市)、区原结余的失业保险基金和欠缴的失业保险费同属市级统筹基金。各县(市)、区结余的失业保险基金在本办法实施30日内全额划转到新乡市财政局社会保障基金财政专户-失业保险基金分户。
  第七条市失业保险经办机构设立失业保险基金收入专户和支出专户,各县(市)、区失业保险经办机构作为市失业保险经办机构的报帐单位,设立失业保险基金收入分户和支出分户。各县(市)、区征缴的失业保险费应于每月底前划入市失业保险经办机构开设的失业保险基金收入专户。市失业保险经办机构统一汇总后及时转入新乡市财政局社会保障基金财政专户(失业保险基金分户)。
  各县(市)、区失业保险经办机构应于每月5日前报当月支出计划,市失业保险经办机构每月8日前统一汇总报市财政部门。市财政部门在收到当月支出计划两个工作日内经审核无误后将基金转入市失业保险经办机构的支出专户,市失业保险经办机构应在收到拨款后的两个工作日内拨付到各县(市)、区失业保险基金支出分户进行发放。
  失业保险基金支出专户、支出分户留存相当于1个月正常支出的失业保险周转金。
  第八条市失业保险经办机构要按规定及时编制全市年度基金收支预算、决算,经市劳动保障行政部门复核、市财政部门审核,报市政府审批后执行。
  第九条全市失业保险基金当年入不敷出时,可动用失业保险基金历年滚存结余中的存款;存款不足以保证支付需求的,可转让或提前变现用基金购买的国家债券;转让或兑付国家债券仍不敷使用时,可申请省级失业保险调剂金调剂;省调剂后仍有缺口时,由市财政予以补贴;在财政给予补贴的同时,根据需要按照国家有关规定申请调整缴费比例。
  第四章统一失业保险经办业务管理
  第十条每年7月1日起,统一调整失业保险缴费基数。第十一条统一规范业务经办。失业人员失业保险待遇支付及其职业培训职业介绍等再就业服务工作严格按照国家和省有关规定执行。失业人员登记接收和失业保险待遇审核发放按照规定程序办理。
  加强失业调控,依法规范企业裁员行为。除关闭、破产企业外,原则上企业从业人员在500人以上、2000人以下,一次性裁员超过10%的,企业从业人员在2000人以上,一次性裁员超过200人的,由当地失业保险经办机构报市失业保险经办机构审核,经市劳动保障行政部门批准后,由企业所在地失业保险经办机构办理登记接收手续,审核发放失业保险金及其他失业保险待遇。失业人员凭经办机构开具的领取单证到指定银行领取失业保险金及其他失业保险待遇,并逐步纳入社区统一管理。
  第十二条用人单位及其职工、失业人员在本市范围内跨县(市)区迁移,只变更失业保险关系,不再转移失业保险基金。
  第十三条加快失业保险信息系统建设,逐步实现全市联网。建立职工个人缴费纪录,健全完善全市统一的失业保险信息网络和数据中心,实现失业保险业务经办和管理服务规范化、制度化。
  第五章市级统筹工作管理
  第十四条市级统筹工作实行全市统一管理、政事分离原则。劳动保障部门负责行政管理,失业保险经办机构负责具体业务经办,劳动保障、财政和审计部门负责对基金进行监督。
  第十五条建立失业保险工作目标任务激励约束机制和失业保险费征缴奖励制度。每年市政府与各县(市)、区政府签订目标责任书,凡未完成目标任务的县(市)、区,其差额部分由县(市)、区补足后视为完成任务,但仍作为用人单位欠费处理;不主动补足的由市财政从县(市)、区财政直接扣划。超额完成省、市下达征缴目标的,按超额部分的5%进行奖励;所需资金由市财政部门按年度核拨,作为失业保险经办机构的专项业务经费。
  第十六条失业保险市级统筹的机构、规格、编制问题,由市编委会研究确定。
  第十七条各县(市)、区失业保险经办机构的人、财、物问题,由市编办、市人事局、市财政局、市国资委、市劳动和社会保障局等部门共同研究确定具体操作办法。
  第十八条各县(市)、区失业保险经办机构正、副职的任免由市失业保险经办机构、县(市)、区劳动保障行政部门和当地组织部门共同考察,报市劳动和社会保障局办理任免手续,并报县(市)、区委备案。
  第六章附则
  第十九条本办法未涉及到的问题,按《河南省失业保险条例》及有关规定执行。第二十条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。具体操作细则,由市劳动和社会保障局与人事局、市编办、市财政局、市国资委协商制定。
  第二十一条本办法从2005年9月1日起实施。



           试析制宪权通过文化认同获得权威

            北安市人民法院 乔铁军

  制宪权理论用“政治决断”解释了“人民”参与构建国家时作出的授权。但在现实中,采用制宪形式构建的政权并不总能获得人民的真实认同。当代立宪主义语境下,无论是构建国家,还是确立政权权威,执政者掌控和行使权力形式上都必须满足人民认同这个正当性标准,人民是根据文化统一行动的;所以,人民的统一认同实质上表达了文化的认同。只有在符合人民文化认同的权力话语基础上,才能构建起真正符合宪政精神的权威。人民如何要避免被僭越的危险,保证权力获得权威呢?那就必须要对权力作出真实的权威判断。
  针对这个问题,韦伯提出了权威的类型化分析,试图通过探讨特定权威的内在规定,为权力获得权威确立起相应的规则。虽然现实中没有一个政权能够单独对应他所说的某一类权威,不过当代立宪主义国家已经普遍接受了法理型权威为最重要的一种权威。根据这种理论,所有的团体成员服从一种“经由协议或强制的手段来建立”的“理性”所创制的规则,所有人都受到这种规则的“权力笼罩”,即所有人的服从或同意。这种规则的权力是掌权者获得权威的依据。然而,获取权威所需要的“所有人的同意或服从”是如何作出的,即什么是找到韦伯所说的“理性规则”及其程序呢?正是针对这个问题,哈贝马斯试图通过交往理论,建立一种找到人民真实意志的程序机制。他直接穿透了统一体形式,回归到以具体个人为单位的社会,提出个体通过平等自主的交往,表达对权威的认同,“随着从公民互相承认权利的横向社会联系到进行纵向社会联系的国家组织的过程,公民的自决实践得到了建制化……一种同主观自由内在地交叉的人民主权再一次同国家权力相交叉”,他走出了纯粹以政治统一体为主权权力的结构,在公民的自主聚集、论坛或其他团体中的自主交往循环中寻找人民意志。此时,人民对权力的权威判断是“通过一种建制分化的意见形成和意志形成过程的交往预设和程序而得到实现的。”(11)即使不考虑这种“建制分化”的程序最终如何形成整体判断,哈贝马斯的交往程序理论必须要在平等自主的基础上推进,这就将交往规则变成了一个需要解决的前提性问题,如此便又回到韦伯理论中留下的问题上,即人民作出同意或服从的规则是什么。无论是“理性”还是“自主交往”,要突破掌权者所操控的规则限制,保证人民自主表达权威判断,并形成政治统一体对权力的真实权威判断,都忽视了这样一个问题:人民统一判断的形成路径在哪里?
  统一判断,是施密特所说的“政治意识”,本质上就是人民的一种“共识”,它是人民能够形成政治统一体的关键,并直接指向制宪权所表达的政治意志。在施密特的制宪权分析中,这个政治意志构成了之后所有权力、权威有效性的“存在基质”,该“基质”凝聚了人民成为政治统一体的共识,并进一步成为人民对权力作出统一权威判断的基础规定。可见,“存在基质”是找到共识路径的重要基础。
  “存在基质”表述在行使制宪权产生的实定宪法中,虽然不能认为这就能完整表达出政治统一体意志,但是它确是“包含着对特殊的整体形态有意识的规定,而这种整体形态是由政治统一体自行选择的。”暂时抛开“有意识的规定”表达的局限性,理论上讲,实定宪法是根据制宪权主体“前宪法”状态下的意志,对国家权力存在形态作出的有效决断,(12)这种表述过程说明,“存在基质”诠释的是“前宪法”状态下人民的意识,它是“有意识的规定”得以形成的基础。实际上,这个基础在定义项上完全与文化(13)的概念同义。文化指引了人民达成共识。可以说,人民正是在文化的支配作用下,选择了政治统一体具体的存在形式。文化才是决定政治国家权力是否能够获得权威认同的根本性规定。
  就文化在权威形成中的作用,亨廷顿就早已指出,在冷战结束之后,“人们的认同和那些认同的标志开始发生急剧的变化。……越来越多的国旗正在被正确地高高挂起……人们不仅使用政治来促进他们的利益,而且还用它来界定自己的认同。”(14)可到了新千年,当市场经济浪潮急速席卷全球时,这种由旗帜标示的文化认同以及以此为基础形成的政治界限变得模糊起来,以至于以弗朗西斯•福山为代表的一批学者提出,以“适度国家”为展开论述的视野,指明美国对伊拉克政权的民主化改造之所以失败,只是没有找到适度的“国家强度”:“‘华盛顿共识’本身并没有错……真正的问题在于国家在某些领域必须弱化,但是在其他领域却需要强化。”(15)试图将政权形态的判断,转换为一个纯粹数量学的技术问题。对此齐泽克批评福山指出:“基本的前提预设还是老一套……则我们都是美国人。那是我们的真实欲望——因此,所需的一切,就是人民一个机会,把他们从强加其身的束缚中解放出来,于是他们就会加入到我们的意识形态梦想之中。”(16)
  美伊战争以失败收场,已经印证了:文化差异产生的隔阂无法由掌权者的权力优势而打破。在文化发挥作用时,首要便是界定自己所支配人群范围,辨识谁是“人民”,在这个范围内,人民才能遵循统一文化规则、能够形成统一意志,并成为具有统一行动能力的主体。这种作用机制被称为是文化认同,它支配着人民形成政治统一体,并参与构建国家。文化认同规定了人民对共同事务形成统一认识的规则和表达方式,直接作用于根本共识。对此,文本开头所提出的问题就有了一种解决方案:找到文化认同;用它来寻求人民真实的政治意志,并通过它来实现对权力的权威判断。
  伊拉克也许只是一个冷战后的局部战场,但是它却成为一个醒目的政治地标,提醒人们重新审视立宪主义国家构建的根本规则:掌权者必须根据文化认同获得人民的权威认同,而不是根据拥有权力这个事实本身。实际上,恩格斯早年在从发生学角度分析国家的时候,就已经开始重视到这个问题。因为“国家绝不是从外部强加于社会的一种力量”,作为社会自我组织的手段,国家虽然在“表面上凌驾于社会之上”甚至“日益同社会相异化”,但仍始终服从“从社会中产生”这个根本规定。(17)这说明,人民不单是对国家组织的需求者,更是组织国家的主体。参与组织构建国家的人民正是借助于文化认同来表达自己对国家的需求。此时,国家因为产生于社会,所以它是以社会的边界为边界的,它正是文化认同在界定“人民”时构建起来的。所以,美伊战争的“美国梦”之所以会破灭,并不是因为“美国梦”本身是否美好,也不是因为伊拉克人民是否懂得“领情”。而是因为两个社会的“人民”不同,只有符合本土文化认同的权力才能获得人民的权威认同,也只有这种权力才能满足人民对国家的组织功能需求,确立起有效的社会统治。

相关文献:
(1)[德]马克斯•韦伯:《韦伯作品集(Ⅱ):经济与历史,支配的类型》,康乐、简惠美译,广西师范大学出版社2004年版,第307-309页。
(2) 参见[德]卡尔•施密特:《宪法学说》,刘锋译,上海人民出版社2005年版,第25-28、86-89页。
(3)此处采用人类文化学的“文化”定义,这一领域对它的定义一般基于对“历史”或“传统”、“社会成员”或“民族”以及“行为”、“正当理由”或“规则”等范畴及其相互之间关系的讨论而展开。参见[英]雷蒙•威廉斯:《关键词:文化与社会的词汇》,刘建基译,生活•读书•新知三联书店2005年版,第102页;参见陈晓枫:《中国法律文化研究》,河南人民出版社1993年版,第1-9、12-16页;刘作翔:《法律文化论》,陕西人民出版社1992年版,第3-8、35页以下。因此,本文对“文化”作这样的理解:它是在历史发展过程中,根据特定的自然条件、物质生产方式以及其他具体的时代条件等因素,在特定人群中形成的一套观念体系,它决定了这个群体中各个成员所共遵的生活信念、思维方式、价值准则和行为方式等。
(4)[美]塞缪尔•亨廷顿:《文明的冲突与世界秩序的重建》,周琪、刘绯、张立平、王圆译,新华出版社1998年版,第1、6页。
(5)[美]弗朗西斯•福山:《国家构建:21世纪的国家治理与世界秩序》,黄胜强、许铭原译,中国社会科学出版社2007年版,第5页。
(6) [斯洛文尼亚]齐泽克:《伊拉克:借来的壶》,涂险峰译,生活•读书•新知三联书店2008年版,第15页。
(7)参见[德]恩格斯:《家庭、私有制和国家的起源》,中共中央马克思、恩格斯、列宁、斯大林著作编译局译,人民出版社1999年版,第176-177页。