内容提要: 解雇权与就业权存在着冲突，是劳动法面对的难题之一。法国劳动法就解雇权的规制，经历了从私法思维到社会法思维的转变。私法思维把劳动合同视为一般合同，把解雇权视为形成权，因而解雇权不受合同法以外的法律之限制。但是，社会法思维把解雇权社会化了，解雇权不再单单是私权。国家开始介入解雇权的行使，要求解雇必须实体上具有“真实且严肃的理由”。雇主还必须遵守严格的解雇程序。任何实体上或者程序上的违法将导致雇主面临经济上甚至刑事上的惩罚。而且，法国劳动法还设置了独立的劳动司法机构，这是规制解雇权的司法保障。


一、问题的提出：就业权与解雇权的冲突

法国劳动法的现代化，要追溯到阿拉德法令（Decret d’ Allarde），又称“1791年3月2日和17日法”。该项法律的贡献就在于废除了行会对职业的垄断，确立了职业自由。因为，倘若没有职业自由，就没有自由的劳动市场。在行会时代，企业主、商人和工人等都必须遵守各个行业行会的条件才能从事其职业。[1]然而，该法律打破了行会制度，其第7条确立了“所有人都能自由地从事他所喜好的任何交易或者任何职业，不管是艺术还是工艺”这一原则。该原则后来被法国最高行政法院所确认为“公民可以自由地实施所有不被议会的法律所限制的职业活动”。[2]并且时至现代，职业自由权也被法国宪法委员会赋予了宪法性价值。[3]

解雇权（droit de licencier）就是职业自由权的内容之一。解雇（licenciement）是雇主对劳动合同的单方解除，且不以雇员的个人同意为前提。法国1789年《人权宣言》第4条中规定了合同自由，这被宪法委员会解释为雇主经营自由权（liberte d’ entreprendre）的法律渊源，[4]即雇主有权选择自己的合作对象—雇员。

雇主此项权利—解雇权—的行使，越来越多地受到了国家法律（尤其是社会法、公法）的规制，而非停留在合同自由、合同相对性理论的阶段。因为解雇不仅仅关涉劳动合同本身的拘束力，而且还涉及劳动者的基本权利：就业权（droit Zt 1’ emploi）。众所周知，就业权已经被国际公约、[5]国际劳工组织公约、[6]欧盟法律[7]承认为基本权利之一。另外，在法国法中就业权也是一项宪法性权利，法国1946年宪法序言第5条中规定“任何人都有劳动的义务以及获得就业的权利”。

因此解雇就意味着对劳动者就业权的剥夺。解雇权和就业权存在着权利冲突。如何协调好这两种宪法性权利之间的关系，这是劳动法学的一个基本法律问题。我国劳动法也不例外，需要做到既保证雇主的解雇权，又保障劳动者的就业权。[8]问题是：如何在劳动立法及实践中协调这两个宪法性权利，避免雇主滥用解雇权？

解雇问题在我国也得到了法律的关注。[9]关于解雇问题，《劳动法》第25至39条进行了专门的规定，从专门立法的角度规定了雇主解雇权的界限。《劳动合同法》第39至50条也对该问题进行了较为详细的规定，进一步规范了雇主解雇权的行使。然而，就法律实施的效果来看，在现实中所发生的非法解雇、滥用解雇现象依然层出不穷。从法律的角度说，这和我国劳动法本身的立法以及司法实践存在的问题有关。从立法上说，我国两部基本的劳动法对雇主所强制的义务还不够具体，而在司法实践中由于判例制度本身的消极性而导致了劳动者就业权利得不到充分保护。

如何限定解雇权的行使？这首先涉及对解雇权的理解。在解雇权的问题上，法国劳动法的理论演变为我国劳动法的发展提供了很大的启示。在法国法中，雇主解雇权的定性已经从传统的私法领域逐渐进入了社会法的领域；解雇已经不单单是一般合同法的问题。解雇法（droit dulicenciement）作为劳动法中的一个单独部门已经自20世纪70年代起逐渐确立了。[10]

具体而言，法国劳动法对解雇权的定位经历了一个如下演变的过程。可以1945年作为第一个划分点。在此之前，解雇权主要是私法（民法）的角度被解释。依据合同自由理论，雇主有充分的自由解雇雇员，就等同于雇员可以自由地辞职；最高司法法院[11]的法官们严格依照民法中关于合同的理论来解释劳动合同，劳动合同就是当事人之间的法律，其效力优先于国家法律；“第二次世界大战”后，工人稀缺，法国工会力量空前强大，集体协议大量出现，政府开始介入解雇问题，并设置了行政审批程序；但法官们的判例风格仍没有明显转变。第二个划分点则是1973年《关于基于个人原因的解雇的法》的颁布。从此，解雇权问题已经基本脱离了纯粹私法的领域，解雇法作为劳动法内部的一个学科分支已经得到了学术界的肯定。解雇权开始受到了更多的社会法和公法的制约。

二、私法的时代：解雇权作为一项形成权

从纯粹私法的角度理解解雇，就会把劳动合同当作一般的合同。进而把解雇看成对一般合同的解除，解雇权则属于形成权。因为从纯粹民法的理论上说，解雇只是雇主对劳动合同的单方解除，不需要对方的同意。在这种思维下，劳动合同的缔约自由就和解约自由对称。因此劳动者的就业权就极大地受制于雇主的解雇权，就业权根本不可能完全实现。这就是法国劳动法自19世纪初到20世纪中叶的解雇理论。

（一）法律规定

法国大革命所塑造的自由法律体制，集中体现在1804年所颁布的《民法典》中。根据当时的民法规定，劳动关系属于“服务的租赁”(louage de services)。劳动合同是自由意志的达成，缔约双方都是平等、自由和理性的，他们可以自由地相互选择对方、确定合同期限、履行方式等。民法对缔约双方个人意志自由的唯一限制是：缔约方不得放弃其合同自由。当时的《民法典》第1780条规定，“雇员只能够承诺一个有限期限的服务”。《关于服务租赁的法律》也规定“缔约方只得约定一定期限的服务，服务的租赁可以随时由任何缔约方任意终止”。对于这样的一个规定，当时的学者做出了如下评论，“这个规则源于禁止终生雇佣原则。这和劳动合同所固有的服从关系是一致的。只有当这个服从关系不是无期限时，它才能维持人的尊严，它才不会蔓延。所以，必须使雇主可以随时开除一个无能力的或者多余的劳动力；也必须能够使雇员在自己感觉适当的时候恢复其自由。”[12]

在当时的民法观念中，劳动合同就是缔约双方之间的法律。“劳动合同就是雇主和雇员之间的个体劳动关系的规范性渊源，而且几乎是排他性的渊源；不论是涉及合同的缔结，还是合同的解除。”[13]解除合同的自由被认为源于合同的平等(egalite)、相对原则(reciproque)，其表现为：一方面，缔约双方可以自由地决定是否约定一个合同解除预告期限（un delai de preavis）;双方的权利义务完全对等。在合同规定了解除预告期限的场合，如果有一方（不管是雇主还是雇员）不遵守这个期限的话，那么另一方所支付数额是同样的。另一方面，任何一方解除合同原则上都不需要承担责任；不管解除造成多大的损失，都不产生赔偿的权利。

总之，劳动合同的问题完全是一个纯粹私法问题，一个合同法的问题。所有问题的解决都在平等、自由的合同基本原则下进行。因此，解雇是雇主源自合同的权利，解雇权是一项合同解除权。从性质上说，是形成权，是单方即可做出的权利。雇主有任意解除合同的权利，与之相对应，雇员也有任意辞职的权利。雇员在被解雇时唯一能够保护自己的手段，就是主张雇主滥用权利，前提是雇员能够找到雇主滥用权利的证据，即证明责任落在了雇员身上。

（二）法官立场

这个时期法官的立场也与此保持一致，有时甚至更为保守。最高司法法院的法官认为，劳动法就是劳动合同法；因此，法官认为只需要按照《民法典》第3篇中的关于合同的规定判决劳动争议案件即可。法官对解雇问题所持的私法思维主要体现在两个方面：

第一，意志自由至上。他们认为，劳动合同是当事人之间的法律，其效力优先于职业习惯、也高于国家强制性法律（宪法、行政法、刑法等）。雇主所制定的企业内部规章作为劳动合同的一部分，优先于行业性习惯。例如，在一个涉及协商解除劳动合同的案件中，最高司法法院法官认为，国家强制性法律违反了一般法（民法），且必须严格地解释，因此，应优先适用当时的《民法典》第2052条。[14]法官在解雇问题上的保守，甚至一直延续到20世纪50年代末期。在当时的一个案件中，尽管当时国家法律规定雇主在解雇时必须在解雇信中列明解雇理由，法官却仍旧认为雇主有解除合同的权利，不需要证明其行为的正当性。相反，他要求雇员承担举证责任，证明雇主行为的非法性。[15]又例如，在关于解雇职工代表的问题上，政府于1945年2月22日发布的《关于雇佣100人以上的企业机构中的企业委员会规定》以及国民议会于1946年4月16日制定的《关于确定企业职工代表的待遇的法律》均规定：“雇主在解雇职工代表前，必须先征求企业委员会（comite d’ entreprise）[16]的同意；如果企业委员会不同意的话，只有当劳动监察机关同意后，方可解雇。”最高司法法院对此作出了一个非常灵巧的解释：“这些立法文本仅仅是规制了涉及职工代表时雇主的单方解除权利。但是，根据劳动合同的双务性，劳动合同依旧适用一般法，也即《民法典》第1184条。”[17]可以看出，最高司法法院希望把劳动合同当作普通合同，这样的话，它就有管辖权（解释权）。

第二，法官是坚持把劳动合同视为单个的雇员和雇主之间的个体劳动关系，而不是集体劳动关系；所以，解雇就仅仅是个体劳动关系的解除。然而，法官们没有看到劳动关系的集体性的一面。例如，在20世纪50年代的三个涉及大规模解雇的案件中，最高司法法院认为，“雇主可以自主地依据单独的合同去选择裁掉哪些雇员。法律虽然规定了在裁员时要考虑家庭负担、工龄、职业本领，但这些法律规定只不过是起指导性作用，而且集体协议或者内部规章也没有详细规定，它们给雇主留下了完全的判断自由。”[18]

法官的保守作风，引来了学术界的不满，G. H. Camerlynck教授认为，“我们对如此固执的判决感到震撼，这简直是反潮流。法官对劳动法的条文断章取义，仅仅用民法来‘测试’法官自身的正统性。他们完全没有考虑到把单个劳动法条文放到整个劳动法中去。劳动法的条文整体上是不可分开的，它们相互补充、相互支撑，受到了社会精神的砥砺。”[19]

（三）对私法思维的反思

劳动争议案件中所充斥的私法思维导致劳动者遭遇了极大的不公平，因而引起学者们的反思。一方面，传统的私法思维把劳动合同假定为平等、自由、对等的主体所缔约的合同。这本身就值得质疑。传统理论所主张的合同当事人平等是基于经济能力平等的假设。而实际上，雇主和雇员在经济上并不平等。雇主以其财力、社会关系资源等优势，凌驾于雇员之上。雇员在经济上是相对弱势的。因此，解雇对于雇员而言，是生存手段的剥夺；而辞职对于雇主而言，其损失是微不足道的。另一方面，私法思维将企业视为雇主的私人财产，甚至将雇员也类似地视为企业的“财产”。[20]于是，雇主与生产资料（雇员）之间是所有关系（物权）。物权是绝对权，具有排他性。雇主因而对自己企业的管理也具有绝对的、至高无上的权利，不容许外界干涉，它有权自由地解除合同。法院的判决也承认“雇主是唯一的法官”。[21]正如Paul Durand教授所言，“民法的判决承认了雇主拥有极大的裁量自由，其仅仅受劳动合同本身的限制。本质上说，其背后的主导观念是：企业内部的管理不过是纯粹的经济性问题，因此属于雇主的绝对权限。”[22]在这种思维下，对雇主权利的限制，最多只能援引权利的滥用。因而，不难看出，私法思维的缺陷在于漠视雇主与雇员之间的事实不平等，反而导致了雇主权利（力）过分强大。“我们传统上把雇主的权利看成是财产权，因为他拥有企业的一切要素。这个解释根本不确切。财产权（物权）针对的是事物，它不能解释命令别人的权利。”[23]

总之，传统私法思维同时承认了绝对的缔约自由（招聘）和解约自由（解雇），把两者视为对称的自由。[24]然而，这种观念在20世纪50年代后期逐步被学术界、司法界所诟病。就缔约而言，它依旧是自由的；但是，解约自由从此就逐步地受到了来自集体协议、国家法律的规制了。

三、社会法的时代：对解雇权的规制

在当今的法国法中，劳动法属于社会法的范畴，而不是私法学科。[25]劳动法之所以被认为是社会法，是因为劳动法所调整的法律关系不仅限于单个雇主和单个雇员之间，而更表现为一种集体性的职业身份（statut professionnel）。企业的社会化导致劳动关系具有了社会性。劳动关系不仅仅体现为单个的劳动合同，而且还涉及劳动条件、劳动者代表制度、罢工权、劳动者福利制度、公平就业权（反对任何非法的歧视）等方面。工会组织在各个行业以及各个地区都建立了，集体协议制度在法国各个行业都得到了广泛的运用。这些因素导致解雇权的规范化。
内蒙古自治区巴彦淖尔市人民政府


巴彦淖尔市人民政府关于印发《巴彦淖尔市城镇居民基本医疗保险实施办法》的通知

巴政发〔2008〕34号







各旗县区人民政府，农垦局，巴彦淖尔经济开发区，市直各部门，各企事业单位：

经市人民政府同意，现将《巴彦淖尔市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。





二00八年八月十一日

巴彦淖尔市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）


第一章 总则
第一条 为建立和完善多层次的医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗保险需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《内蒙古自治区人民政府关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（内政发〔2007〕87号），结合我市实际，制定本实施办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险坚持以下原则：
㈠坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方承受能力相适应原则，低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平。
㈡坚持政府引导、群众自愿的原则，充分尊重群众意愿。
㈢坚持以家庭（或个人）缴费为主、政府适当补助的原则，基金运行坚持以收定支、收支平衡、略有节余。
㈣坚持权利与义务相对应原则，城镇居民基本医疗保险参保范围的居民按规定缴纳医疗保险费，享受相应的待遇。
㈤坚持属地管理原则，实行市级统筹，分级管理，分别核算，旗县区经办。城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策，统一标准，逐步实现统一基金管理，统一管理服务。

㈥坚持与城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城乡贫困居民医疗救助制度相衔接的原则。

第三条 劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，市社保局负责城镇居民基本医疗保险工作的业务指导，旗县区医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务工作。

第四条 城镇居民个人缴纳的居民基本医疗保险费与各级政府专项补助资金，上述资金的利息收入及法律法规规定的其他收入，构成城镇居民基本医疗保险基金。

城镇居民基本医疗保险基金的管理使用，执行国家和自治区制定的社会保险预算制度、财会制度和内部审计制度。城镇居民基本医疗保险费直接纳入同级财政部门设在国有商业银行的社会保障基金专户，单独列账，分别核算，严格管理，不得设立过渡性账户，不得将保费存入个人存折。

各级财政补助资金，从居民实际参保之日算起。补助资金列入各级财政预算，每年4月30日前，市、旗县区财政将城镇居民医疗保险补助资金拨入财政社会保障基金专户。


第二章 参保范围及对象
第五条 具有本市城镇户籍，不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的以下非从业城镇居民，可按本办法规定参加城镇居民基本医疗保险。

㈠男60周岁以上（含60周岁）、女55周岁以上（含55周岁）的城镇居民。
㈡中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生），托儿所、幼儿园在册儿童以及非在校的少年儿童。
㈢持有《中华人民共和国残疾人证》，且完全丧失劳动能力的重度残疾居民。

第六条 没有参加新型农村牧区合作医疗的农民工家庭中，长期随父母在本市市区和旗县政府所在地居住且在中小学校就读的农民工子女，可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第三章 基本医疗保险基金的筹集和缴费标准
第七条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的城镇居民，其所在家庭按以下标准缴费，中央及各级地方政府给予适当补助。
㈠中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生），托儿所、幼儿园在册儿童以及非在校的少年儿童，每人每年筹资标准为120元，各级财政每年人均补助不低于80元，其中：中央财政人均补助40元，自治区财政人均补助20元，市财政人均补助10元，所在旗县区财政人均补助不低于10元，其余部分由个人或家庭缴纳。

㈡男60周岁以上、女55周岁以上城镇居民和其他城镇非从业人员，每人每年筹资标准为210元，各级财政每年人均补助不低于80元，其中：中央财政人均补助40元，自治区财政人均补助20元，市财政人均补助10元，所在旗县区财政人均补助不低于10元，其余部分由个人或家庭缴纳。

第八条 在上述补助基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需家庭缴费部分，中央财政再按人均5元给予补助，自治区财政按人均3元给予补助，市财政按人均不低于1元给予补助，旗县财政按人均不低于1元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，中央财政按人均30元给予补助，自治区财政按人均15元给予补助，市财政按人均不低于10元给予补助，旗县财政按人均不低于5元给予补助。补助经费纳入各级政府财政预算。

第九条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和地方财政补助标准需要调整时，由市劳动保障行政部门会同财政部门提出具体调整方案，报市人民政府批准。

第四章 参保登记和缴费

第十条 城镇居民基本医疗保险实行简便利民的经办服务办法。城镇居民参加城镇居民基本医疗保险，可以到当地医疗保险经办机构设在街道社区的专门办事机构，或者直接到医疗保险经办机构办理参保登记手续，并提供以下材料：
㈠老年人和非在校少年儿童提供《居民户口簿》及《居民身份证》。

㈡中小学阶段在校学生，托儿所、幼儿园在册儿童，由所在学校、幼儿园统一提供花名册。
㈢享受最低生活保障和完全丧失劳动能力的重度残疾居民办理参保登记时，除提供以上有关证明外，属低保对象的需提供《城市居民最低生活保障证》；属完全丧失劳动能力的重度残疾居民需提供《中华人民共和国残疾人证》。

第十一条 参加城镇居民基本医疗保险的居民应当在办理参保登记手续后30日内，按核定的缴费额缴纳医疗保险费用。缴费后由当地医疗保险经办机构统一负责进行参保居民的信息录入，建立电子档案，实现联网管理，并发放城镇居民基本医疗保险证、卡。
第十二条 参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民，从参保第二年起，于每年11月底前缴纳下一年度参保费用。在校学生和幼儿园在册儿童的缴费时间可以按学年起始时间确定。



第五章 城镇居民基本医疗保险待遇

第十三条 城镇居民基本医疗保险，所筹集的资金主要用于住院和大病门诊费用统筹，同时为符合条件的参保者建立普通门诊家庭补偿金。

第十四条 符合参保条件的居民在规定时间内参保缴费的，从缴费之日的下个月起，因病住院或大病门诊即可享受城镇居民基本医疗保险相应待遇。
以后按时接续城镇居民医疗保险关系，并按规定足额缴纳城镇居民医疗保险费的，每年缴费后享受待遇的有效期为12个月。未按规定缴纳医疗保险费的，按中断参保处理。

第十五条 符合参保条件的居民，本办法下发后未在规定时间内参保缴费的，或参保后中断缴费又重新参保的，从缴费之日起满6个月后，方可享受居民基本医疗保险待遇。

第十六条 城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗保险费用主要是参保者住院医疗费用和大病门诊费用。城镇居民基本医疗保险基金设立起付标准和最高支付限额，住院和大病门诊起付标准以下的费用全部由个人承担。
㈠参保居民在一个参保年度内首次住院或大病门诊，其起付标准为：
三级医院400元、二级医院及同等级的社区卫生服务机构300元，一级医院及同等级的社区卫生服务机构200元。

当年二次及以上住院或大病门诊的，起付标准在首次住院起付标准的基础上降低100元。

城市低保对象住院起付标准在相应级别标准上降低100元。

㈡参保居民在参保第一个年度内累计住院或大病门诊发生的符合规定的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额为2.5万元。以后参保年限每增加一年，最高支付限额增加1000元，但最高限额为3万元。

㈢城镇居民基本医疗保险基金起付标准以上、最高支付限额以下符合规定的《药品目录》、《诊疗项目目录》以及《医疗服务设施范围和支付标准》（在国家和自治区尚未出台上述适用于城镇居民基本医疗保险的目录和标准之前，暂参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行）的住院医疗费用和大病门诊费用，由城镇居民基本医疗保险基金和参保居民按规定比例支付。由城镇居民基本医疗保险基金支付部分按照医疗机构等级和所确定的支付比例，采取“分段计算，累加支付”的办法补偿。

二级医院补偿标准为：

⑴起付线以上5000元以下（含5000元）的部分，补偿比例为60％；

⑵5000元以上10000元以下（含10000元）的部分，补偿比例为65％；

⑶10000元以上的部分，补偿比例为70％。

一级医院补偿标准为：在二级医院标准上提高5％。

三级医院补偿标准为：在二级医院标准上降低5％。

第十七条 参保居民经医疗保险经办机构批准转往市外发生的住院医疗费用，在三个目录范围内的费用报销比例统一确定为50%。未经批准转往市外医院住院发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第十八条 城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用：
㈠未经批准在非定点医疗机构就诊的；

㈡因交通事故、医疗事故或者其他责任事故致伤进行治疗的；
㈢因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为致伤进行治疗的；
㈣因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
㈤出国或赴港、澳、台地区就诊治疗的；
㈥各种健康体检、入学体检的；
㈦近视眼矫正术的；
㈧各种减肥、增胖、增高项目；
㈨各种有价疫苗及接种费；
㈩其他按规定应当由个人自付的。

第十九条 参保者家庭成员按本办法和城镇职工基本医疗保险相关规定全部参加相应的基本医疗保险，并足额缴纳了基本医疗保险费用的，以家庭为单位，按参加城镇居民基本医疗保险人数，以所筹资金15%的比例建立普通门诊家庭补偿金。普通门诊家庭补偿金在城镇居民基本医疗保险启动实施后的三个年度内，归各该家庭所有，逐年划入，跨年结转。参加城镇居民基本医疗保险的家庭成员均可用该补偿金支付普通门诊费用和购买药品费用。积极探索门诊小病医疗费用统筹和特殊病门诊管理保障办法，逐步实现普通门诊费用社会统筹。

第二十条 城镇居民基本医疗保险基金建立风险调剂金制度。每年从基金中提取3%的风险调剂金，逐年滚存，累计不超过基金总额的10%。

第二十一条 城镇居民基本医疗保险待遇支付标准需要调整时，由市劳动和社会保障行政部门提出调整意见，经市政府批准后执行。



第六章 城镇居民基本医疗保险服务与管理

第二十二条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中，愿意承担城镇居民基本医疗保险定点服务的，向当地劳动保障行政部门提出书面申请，由劳动保障行政部门参照城镇职工定点医疗机构资格管理办法认定。
第二十三条 医疗保险经办机构与取得城镇居民基本医疗保险定点资格中的医疗机构签订服务协议，并向社会公布城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。服务协议应明确双方的责任、权利和义务。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的责任。
第二十四条 参保居民就医时，必须到城镇居民定点医疗机构就医，并主动出示医疗保险证件。需要住院时，先由参保居民本人或家庭预交住院医疗费用，参保居民出院时，在城镇居民基本医疗保险基金支付范围内的，属于城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构记帐，与医疗保险经办机构定期进行结算。属于参保居民自付的，由参保居民个人与定点医疗机构直接按规定结算。
第二十五条 住院和大病门诊费用补偿结算采取手续简便的结账方式，属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围并在定点医疗机构发生的医药费用，由医保经办机构与定点医疗机构以总额预付或按病种付费等方式直接结算。对生活贫困无力预交住院医疗费用的参保居民，可通过城镇低保对象医疗救助、定点医疗机构适当减免和缓交的方式加以解决。

第二十六条 城镇居民基本医疗保险逐步建立“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的工作机制。参保居民因病需要住院治疗的，可自主选择城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构住院治疗。因病需要转往市外治疗的，需由本地最高等级的定点医院提出转院意见，并经医疗保险经办机构批准，方可转往市外医院住院治疗。

第二十七条 已参加本市城镇居民基本医疗保险居民，户籍迁出本市以外的，其城镇居民医疗保险关系即行终止，所缴纳的城镇居民医疗保险费不予返还。
第二十八条 参加城镇居民基本医疗保险的居民离开本市外出期间因患急病住院的，应在住院之日起7个工作日内向本地医疗保险经办机构申报并补办转院手续，经核准后其所发生的住院医疗费按有关规定支付。未办理申报，补办转院手续的，其所发生的住院医疗费用不予支付。

第二十九条 成立由政府机构、参保居民、社会团体、医疗服务机构、药品流通单位等方面的代表参加城镇居民基本医疗保险监督委员会，负责对城镇居民基本医疗保险管理、服务和运行的监督。城镇居民基本医疗保险经办机构要定期向监督委员会汇报工作，接受监督。

第三十条 建立城镇居民基本医疗保险信息披露制度。医疗保险经办机构定期向社会公布基金收入和支付情况。对数额较大的基金补偿支出，要在经办机构和社区的专门公示栏进行公示，保证参保居民享有参与、知情和监督的权利。


第七章 相关责任
第三十一条 医保经办机构及有关部门工作人员有下列行为之一的，除追回损失的医疗保险基金外，视其情节，分别给予批评、行政处分。违反法律法规的，按照有关规定追究其法律责任：
㈠在办理参保登记中，将不符合参保条件人员纳入城镇居民基本医疗保险范围的；
㈡为不符合条件的居民出具虚假证明的；
㈢在征缴城镇居民基本医疗保险费，审核、支付住院医疗费用时徇私舞弊的；
㈣借职务和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
㈤玩忽职守、违反财经纪律和城镇居民基本医疗保险基金管理规定，造成医疗保险基金重大损失的；
㈥其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

第三十二条 参保居民有下列行为的，取消参保资格；造成医保基金损失的，由劳动保障行政部门责令退还，并视情节轻重向社会公布，构成犯罪的，依法追究相应法律责任。
㈠提供虚假材料办理参保登记的；
㈡不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助资金的；
㈢将本人的城镇居民基本医疗保险证、卡转借他人使用或冒名就诊、住院的；
㈣伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；
㈤提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取医疗保险基金的；
㈥超剂量、超范围购药和过量检查治疗等套取城镇居民医疗保险基金的；
㈦以药换药（物）、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗保险基金的。

第三十三条 定点医疗机构和定点零售药店发生以下行为的，除扣回违规费用外，同时可按协议和考核办法规定予以经济处罚，有骗取医疗保险待遇和基金情节的，由劳动保障行政部门按有关规定处以骗取金额一倍以上三倍以下罚款，并取消定点资格：

㈠未认真查验医疗保险就医凭证，发生冒名就医、配药，造成医疗保险基金流失的。

㈡以医疗保险药品换取自费药、保健品、生活用品等以药易药，以药易物的行为，造成医疗保险基金损失的。

㈢故意延长住院时间，分解住院、分解处方或超量配药造成医疗保险基金浪费的。

㈣出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康，骗取医疗保险基金的。

㈤重复收费、分解收费、自立收费项目等多收多记医疗费用，增加医疗保险基金和个人负担的。

㈥伪造门诊或住院病历、挂名挂床住院等行为骗取医疗保险基金的。

㈦将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。

㈧恶意攻击医疗保险网络，造成网络瘫痪或数据破坏的。

㈨处方用药不分类或分类错误，造成医疗保险基金损失的。



第八章 附则

第三十四条 本实施办法自印发之日起实施。
第三十五条 本实施办法由市劳动和社会保障局负责解释。